医保报销政策简介

门诊诊查费报销

一、门诊诊查费补助对象

渭南市城镇职工医保和城乡居民医保参保患者。

二、报销政策

普通门诊诊查费：4元

副主任医师诊查费：7元

主任医师诊查费：8元

急诊诊查费：5元

普通门诊中医辨证论治：5元

三、门诊挂号结算流程

（一）现场实时报销流程：参保患者到门诊收费处或导诊台——主动出示本人身份证或医保卡、医保电子凭证等——门诊收费处核查患者身份后——进行门诊诊查费实时结算报销。

（二）网上预约挂号报销流程：医保患者就诊结束后，携带门诊诊查费发票和患者身份证复印件（儿童提供户口本复印件）在我院医保科（住院部1楼大厅）补录结算报销。

一、城镇职工医保门诊共济的对象：

参加渭南市职工医疗保险的所有参保人（含灵活就业人员）。

二、城镇职工医保门诊共济报销范围：

参保人员在定点医疗机构发生的治疗多发病、常见病的政策范围内普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。职工医保普通门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准。

三、我院职工医保门诊共济报销政策

年度起付线：200元

报销比例：在职：50% 退休：52%

年度支付限额：在职人员：1000元退休人员：1200元（年度内有效，不滚存不累计）

四、我院职工医保门诊共济报销流程

（一）支付宝移动支付：患者挂号时修改为医保身份——在医生接诊处正常就诊——在支付宝“最近消息”查询支付项目支付报销。（医保个人账户优先支付，个人账户余额不足可选择支付宝余额支付）；

（二）刷卡和电子二维码支付：患者挂号时修改为医保身份——在医生接诊处正常就诊——在财务收费处出示医保卡或电子二维码支付报销；

（三）现金支付：患者未在就诊时医保支付的，结账后带结算发票到医保科（住院部1楼大厅）报销。

五、家庭共济功能适用办法

（一）家庭共济是指授权人将自己的个人账户授权给自己的亲属使用。绑定人与使用人必须在相同地市参保。使用人为授权人的父母、配偶、子女。父母、配偶、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。

（二）绑定方式

微信或支付宝搜索“陕西医保”——更多服务——家庭共济绑定；

（三）支付方式

绑定后全程只能用使用人的参保信息进行结算。

六、职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围

（1）应从工伤保险基金中支付的；

（2）应由第三方支付的；

（3）应由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）其他有关规定不予支付的项目费用。

门诊慢性病报销

一、门诊慢性病报销政策

1、职工门诊慢性病起付线为600元，支付比例为85%，另恶性肿瘤支付比例为90%，透析和器官移植病种支付比例为95%。

2、居民门诊慢性病起付线为300元，支付比例为70%，肺结核活动期、耐药性结核病、精神病提高至80%，透析支付比例提高至90%。

3、乙类自付项目为5%。

二、门诊慢性病支付范围

门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。

三、门诊慢性病报销流程

门诊慢性病患者在我院门诊就医后，持慢性病鉴定表复印件、身份证复印件、门诊结算发票原件、处方复印件、检查、化验报告单复印件到医保科（住院部1楼大厅）办理报销手续。

中医门诊报销

参加我市城乡居民基本医疗保险或职工基本医疗保险的人员经诊断确诊为面瘫、中风病、腰痛（限气滞血瘀证）、颈椎病、肩周炎），需要在我市定点医疗机构门诊采取中医适宜技术治疗的患者。产生的诊疗服务费纳入基本医保基金支付范围，不设起付线。参加我市职工基本医疗保险人员基本医疗保险负担70%，个人承担30%；参加我市城乡居民基本医疗保险人员基本医疗保险负担60%，个人承担40%设置年度医保最高支付限额，单次支付不超过年度限额的50%。中医适宜技术项目应从《陕西省医疗服务项目价格》“中医及民族医诊疗类”项目中选择。

门诊紧急抢救报销

渭南市城镇职工参保人员，因各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。报销医保政策范围内费用的60%。

渭南市城乡居民参保人员，因病情需要住院的，在入急诊（观察室）72小时转入住院治疗的、在急诊抢救治疗期间发生死亡的急诊医疗费用。报销医保政策范围内费用的60%。

一、院前、院外检查

1、参保人在我院住院前5日内，产生的与本次住院疾病相关的门诊检查、检验费用可报销，由医保统筹基金支付60%。

2、住院期间确因病情需要，在其他定点医疗机构产生的门诊检查检验费用，由医保统筹基金支付60%。

二、起付线和报销比例

1、参保人在我院住院起付线为1000元，报销比例为65%。

2、城乡居民生育实行定额支付。正常分娩（顺产）1000元；剖宫产3000元；双胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限额增加30%。

3、慢性肾功能衰竭腹膜透析和血液透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排异、白血病等重特大疾病患者，一个自然年度内累计扣一次起付线。

三、分级诊疗

渭南市城乡居民就诊原则上实行逐级转诊的办法。我院为三级医院，未经二级医院规范转诊的，医保支付比例下调 10%。孕产妇、5岁以下儿童、65岁以上老年人、精神病、重大传染病、恶性肿瘤、癌症放化疗、肾透析等患者不受分级诊疗限制。

四、异地就医

省内异地就医患者出院后，无需办理异地就医备案，可在我院进行实时报销；省外异地就医患者需在就医地医保局或国家医保服务平台APP备案后，进行实时报销。异地就医报销政策根据参保地医保局政策执行。

五、报销所需资料

1、院前门诊：门诊检查发票、门诊检查结果单复印件、门诊检查明细清单（在门诊1楼收费处打印）、患者身份证或户口本复印件（影印件无效）。

2、住院报销：患者户口本或身份证复印件（影印件无效）、诊断证明原件。

一、院前、院外检查

1、渭南市城镇职工参保患者在住院前7天内（含入院当天），与治疗本次住院疾病相关的门诊检查费用，由医保统筹基金支付70%。

2、住院期间确因病情需要，在其他定点医疗机构产生的门诊检查检验费用，由医保统筹基金支付70%。

二、起付线及报销比例

参保人在我院住院起付线为550元，在职职工报销比例为86%，退休职工报销比例为88%。在一个年度内发生二次住院的，起付线降低10%。

三、分级诊疗

渭南市城镇职工就诊原则上实行逐级转诊的办法。我院为三级医院，未经二级医院规范转诊的，医保支付比例下调 10%。65岁以上老年人、精神病、重大传染病、恶性肿瘤、癌症放化疗、肾透析等患者不受分级诊疗限制。

四、职工生育报销

1、职工生育顺产基金支付定额2200元；剖宫产基金支付定额5000元。产前检查费基金支付定额500元。因治疗不孕不育产生的医疗费用不予报销。

2、职工生育计划生育手术费：怀孕未满四个月（含四个月）流产的基金支付定额500元；怀孕四个月（不含四个月）以上流产的基金支付定额800元。

五、异地就医

1、省内异地就医患者出院后，无需办理异地就医备案，可在我院进行实时报销；省外异地就医患者需在就医地医保局或国家医保服务平台APP备案后，进行实时报销。异地就医报销政策根据参保地医保局政策执行。

2、异地生育患者请先咨询参保地医保经办中心政策。

六、报销所需资料

1、职工院前：门诊检查发票、门诊检查结果单复印件、门诊检查明细清单（在门诊1楼收费处打印）、患者身份证或医保卡复印件（影印件无效）。

2、职工住院：患者医保卡或医保电子二维码、诊断证明书原件（在住院部1楼西侧病案科加盖公章）。

3、职工生育门诊：怀孕期间未经医保支付的门诊检查发票（500元以上）、患者医保卡或身份证复印件、病案首页（在住院部1楼西侧病案科复印）。

4、职工生育住院：出生医学证明书复印件、患者医保卡或身份证复印件、诊断证明书原件（在住院部1楼西侧病案科加盖公章）、费用明细清单（住院部1楼大厅收费处打印）。

医保科咨询电话:0913-2330717

编辑：健教科

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